|
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Реквизиты свидетельства о рождении
|
Число, месяц, год рождения
|
Место рождения
|
Гражданство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу
выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи
с рождением (усыновлением)
(нужное подчеркнуть) ______________________________________ребенка,
(указать очередность рождения
(усыновления) ребенка)
(фамилия, имя, отчество,
.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный
сертификат на материнский (семейный) капитал ранее .
(не выдавался, выдавался -
указать нужное)
Родительских
прав в отношении ребенка (детей)
.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Преступлений
против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об
ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие
Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и
использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а
также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом
"О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих
детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на
дополнительные меры государственной поддержки.
В целях
реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе
осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование моих персональных данных в течение срока,
необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на
дополнительные меры государственной поддержки.
Отзыв
настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
"О персональных данных", осуществляется на основании заявления,
поданного оператору.
К
заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
| 
